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Diabetes ist (k)ein Zuckerschlecken

11 Okt

Nach Angaben der WHO sind weltweit 346 Millionen Menschen an Diabetes erkrankt, es wird vorausgesagt, dass die Krankheit bis zum Jahr 2030 die siebt-häufigste Todesursache darstellen wird. 80% der diabetesbedingten Sterbefälle sind in Entwicklungsländern („low- and middle-income countries“) vorzufinden, Diabetes tritt in diesen Ländern auch in einem deutlich früheren Lebensalter auf. Diabetische Retinopathie (Netzhauterkrankung des Auges, die zur Erblindung führen kann), Amputationen (diabetisches Fußsyndrom) und chronisches Nierenversagen (diabetische Nephropathie) sind schwerwiegende Folgeerscheinungen der Krankheit, welche zum einen durch fehlendes Bewusstsein und zum anderen durch unzureichenden Zugang zu medizinischer Versorgung und Medikamenten zurückzuführen sind.1

Im Jahr 2011 sind laut Statistik Austria insgesamt 2.902 Personen in Österreich an der Stoffwechselkrankheit „Diabetes mellitus“ verstorben. Mehr als zwei Drittel dieser Sterbefälle waren Personen ab dem 75. Lebensjahr. Verglichen mit der Anzahl der Todesfälle in Hauptgruppe der Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems oder der „Bösartigen Neubildungen“ weist die Stoffwechselkrankheit – volkstümlich auch „Zuckerkrankheit“ genannt – eine niedrigere Sterberate auf, jedoch sind in der Regel eine Anzahl von Folge- und Begleiterkrankungen zu beobachten.2  In ihrem „Aktionsplan zur Umsetzung der Europäischen Strategie zur Prävention und Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten (2012-2016)“ führt die WHO „die Mehrzahl der vermeidbaren Fälle von Krankheit und Tod in der Europäischen Region“ auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs, chronische Atemwegserkrankungen und Diabetes zurück, allesamt nichtübertragbare Krankheiten.3

Dieser Blogartikel widmet sich zunächst den rechtlichen, finanziellen, organisatorischen und sozialen Aspekten (thematische Überschneidungen möglich) der mit Diabetes verknüpften Präventions- und Versorgungsleistungen in Österreich und entwirft anschließend mögliche Zukunftsmodelle zur Weiterentwicklung des Sozial- und Gesundheitswesens in Österreich, welche einen kurz- bis langfristigen Zeithorizont (3 – 20 Jahre) ins Auge fassen.

Rechtliche Aspekte

Neben genetischer Veranlagung4 ist offensichtlich der persönliche Lebensstil ein wichtiger Faktor bei der Entstehung von Diabetes. In Österreich sind Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, berechtigt, eine kostenlose Vorsorgeuntersuchung (1 x jährlich auf Kosten der Sozialversicherungsträger) bei einem Arzt ihrer Wahl in Anspruch zu nehmen.5 Gemäß § 116 ASVG trifft die Krankenversicherung Vorsorge „für die  Früherkennung von Krankheiten und die Erhaltung der Volksgesundheit„, ebenso Teil dieser Vorsorge ist die Gesundheitsförderung. Die in § 132a ASVG festgeschriebene „Jugendlichenuntersuchung“ bzw. in § 132b angeführte „Vorsorge(Gesunden)untersuchung“ rückt die „Früherkennung von Krankheiten“ wie Diabetes besonders stark in den Mittelpunkt.6

Die Diagnosemethoden sind vielfältig (Bestimmung der Gelegenheitsglukose bzw. des Nüchternblutzuckers, oraler Glukose-Toleranztest, Harnuntersuchung) und können auch in bundesweit eigens eingerichteten Diabetesambulanzen durchgeführt werden. Bei einer Diabetesdiagnose sind Zielvereinbarung zwischen dem Patienten und dem behandelnden Arzt, Patientenschulung, Abklärung der notwendigen Medikation und regelmäßige Kontrolle wichtige Bestandteile der Therapie.7

Der im Jahr 2004 vom Bundesministerium für Gesundheit publizierte „Österreichische Diabetesbericht“ zeigte „Defizite in der Betreuung, Datenerfassung, Vorsorge und Forschung“ auf und war Grundlage für den „Österreichischen Diabetesplan“, der in den darauffolgenden Jahren erarbeitet und veröffentlicht wurde.8 Die Entwicklung eines Disease Management Programms, die Verbesserung der statistischen Datenerfassung („Diabetesregister“), das Ansprechen von prädisponierten sozialen Randgruppen (Migranten, AlleinerzieherInnen, Armutsgefährdete) sowie Kindern und Jugendlichen (Typ 1 Diabetes) und zahlreiche andere Ziele wurden ins Auge gefasst und detailliert beschrieben. Mit dem Gesundheitsprogramm „Therapie Aktiv – Diabetes im Griff“ wurde dem Ruf nach einem ganzheitlichen Disease Management Programm schließlich Rechnung getragen.9

Diabeteserkrankte haben „unter bestimmten Voraussetzungen“ (Behinderung) Anspruch auf steuerliche Begünstigungen (Geltendmachung bei der Arbeitnehmerveranlagung), erhöhte Familienbeihilfe für „Kinder mit einem erheblichen Behinderungsgrad“, Rezeptgebührenbefreiung, Pflegegeld zur „teilweisen Abdeckung der pflegebedingten Mehraufwendungen“ (dessen Bezieher wiederum das Recht zur Rundfunkgebührenbefreiung besitzen) und können sich einen amtlichen Behindertenpass ausstellen lassen, welcher finanzielle Einsparungen bringen kann.10

Finanzielle Aspekte

Diabetes gilt nicht umsonst als die teuerste chronische Krankheit. Der Grund dafür sind die zahlreichen Folgeerkrankungen die mit dem Leiden einhergehen.11 Diese Tatsache macht eine direkte Kostenzuordnung schwierig.12 Statistische Daten zur Kostenaufteilung im österreichischen Gesundheitswesen sind bis heute selten zu finden. Die Ergebnisse aus der Code-2-Studie13 für Deutschland geben einen ersten Überblick (Abb. 1).

Abb. 1 Gesamtkosten für Typ-2-Diabetiker in Deutschland (1998)

aus Perspektive der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Kostenarten14

Laut dem Österreichischen Diabetesbericht aus dem Jahr 2004 sind die durchschnittlichen jährlichen Kosten in den 8 Ländern der durchgeführten Code-2-Studie pro Patient mit 2.834 Euro zu beziffern.15 Jedoch sind die Kostensteigerungen, die sich durch diabetesbedingte Komorbidität ergeben, beträchtlich (siehe Abb. 2, Daten aus Deutschland)

Abb. 2 Durchschnittliche jährliche Ausgaben für GKV-Patienten

in Abhängigkeit vom Komplikationsstatus (nach: CODE-2 [Liebl 2001])16

Aktuelle Publikationen des österreichischen Gesundheitsministeriums stehen aus.  Der ehemalige Präsident der Österreichischen Diabetes Gesellschaft Dr. Raimund Weitgasser (als Past-Präsident Teil des Vorstandes der ÖDG im Jahre 2012/13) beklagte im Jahr 2011 das Fehlen eines Diabetesregisters in Österreich.17 Ohne den Aufbau eines nationalen (zentralen) Diabetesregisters – ähnlich des bestehenden Dialyse- und Transplantationsregister – ist die Behauptung, die Herausforderungen der Stoffwechselkrankheit Diabetes mellitus in Österreich ernst zu nehmen, nicht zu unterschreiben.18 Positive Erwähnung soll das grenzüberschreitende Projekt „EUBIROD – Information und standardisierte Outcome-Messung für Diabetes“ finden, an dem auch österreichische Institute teilnehmen.19

Organisatorische Aspekte

Die vom österreichischen Nationalrat im Jahr 2008 beschlossene „Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens“ (Artikel 15a Vereinbarung) befasst sich mit den Themen Planung, Nahtstellenmanagement, Qualität, Gesundheitstelematik (e-Health und ELGA), leistungsorientierte Finanzierungssysteme, sektorenübergreifende Finanzierung des ambulanten Bereichs, Gesundheitsökonomie und Public Health.20 Berücksichtigt man die weitreichenden Behandlungsfelder (stationärer & ambulanter Bereich, Rehabilitations- und Pflegebereich) für an Diabetes erkrankte Personen, so  ist ein hoher Bedarf an integrierter Gesundheitsversorgung gegeben.21 Artikel 31 sieht im besonderen Fall des Diabetes-Patienten einen Kooperationsbereich („Reformpool“) zwischen dem Bund und den einzelnen Bundesländern vor, aus dem „Projekte der Integrierten Versorgung und Projekte, die Leistungsverschiebungen zwischen dem intra- und extramuralen Bereich auf Landesebene zur Folge haben, sowie die sektorenübergreifende Finanzierung des ambulanten Bereichs“ finanziert werden.22

Besondere Aufmerksamkeit ist dem Artikel 7 „Gesundheitstelematik“ (e-Health) und der elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) zu widmen. Die gemeinsame Zielsetzung zur „Nutzung der ökonomischen Potenziale von Informations- und Kommunikationstechnologien“23 ist begrüßenswert und das Potenzial für eine effizientere und effektivere lebensbegleitende Therapie von chronisch Erkrankten enorm.24

Soziale Aspekte

Diabetes (vor allem Typ-2-Diabetes) ist eine Zivilisationskrankheit, deren Ursachen vorwiegend im individuellen Lebensstil zu suchen sind. So erwähnt auch der Österreichische Diabetesbericht dass „ein großer Teil aller Neuerkrankungen an Diabetes mellitus Typ II durch eine Änderung des Lebensstils vermeidbar [wären]„.25 Prävention, sowohl in Form von Primärprävention (Lebensstilintervention) als auch Sekundärprävention (Früherkennung und Therapie) und Tertiärprävention (Früherkennung von Spätschäden), ist in allen Gesellschaftsschichten zu betreiben, ganz besonders in den bereits erwähnten sozialen Randgruppen. Die „Rahmen-Gesundheitsziele für Österreich“ sind eine von mehreren Initiativen, welche von der Bundesgesundheitkommission dieses Jahr beschlossen und gemeinsam mit dem österreichischen Gesundheitsminister präsentiert wurden.26

Tagespolitische Forderungen nach einer „täglichen Turnstunde“ und der „gesunden Jause“ im Schulalltag junger Österreicher sind zwar zu begrüßen, jedoch kommen die Interventionen und Willensbildungen nicht selten von anderer Seite als der des Staates bzw. des zuständigen Gesundheitsministeriums27 oder bereits lancierte Programme gehen trotz ihrer offensichtlichen Sinnhaftigkeit durch fehlende Teilnahme in den einzelnen Bundesländern unter.28

Inwiefern der jeweilige, Diabetespatienten betreuende Hausarzt die notwendige Zeit aufbringen kann, um umfassende Schulungen mit dem Patienten zu durchzuführen, kann bereits von Laien leicht hinterfragt werden. Eine verpflichtende Teilnahme an Disease-Management-Programmen erscheint unrealistisch und unsozial, trotzdem sind diese Programme das probate Mittel zur Bewusstseinsbildung am Patienten. Das bereits erwähnte DMP „Therapie Aktiv – Diabetes im Griff“ wird derzeit in drei österreichischen Bundesländern nicht angeboten (eigene Diabetikerschulungsprogramme vorhanden). Die Frage nach der fehlenden Möglichkeit von Benchmarking-Bestrebungen dieser Bundesländer muss an dieser Stelle in den Vordergrund rücken. Wird dem „gleichen und niederschwelligen Zugang zu Leistungen“, wie in der Präambel der Artikel 15a Vereinbarung zwischen Bund und Ländern postuliert, Rechnung getragen?

Ausblick

Im Zuge der aktuellen Gesundheitsreform30 in Österreich wird die Frage nach der unmittelbaren Strategie hinsichtlich einer bedrohenden Volkskrankheit, wie sie Diabetes darstellt, auf jeden Fall eine wichtige Rolle spielen. 8 Jahre nach dem österreichischen Diabetesbericht und dem darauffolgenden Diabetesplan des österreichischen Gesundheitsministeriums ist es scheinbar noch immer nicht gelungen, ein zentrales und aussagekräftiges Diabetesregister zu etablieren.

Die sich durch die Implementierung einer elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) ergebenden Vorteile für chronisch Kranke hatten im bisherigen Diskurs31 zwischen Befürwortern und Gegnern  offensichtlich das Nachsehen. Inwiefern das Hinauszögern eines erwiesenermaßen wirkungsvollen Instruments eine Gefährdung jener Patienten darstellt, die durch die verstärkte Vernetzung im Gesundheitswesen auch mit einer gezielteren Gesundheitsversorgung rechnen dürfen, soll Teil dieser Arbeit nicht sein. Der politische Meinungsbildungsprozess der letzten Jahre scheint demnächst in einer bundesweiten Einführung von ELGA durch Gesetzesbeschluss zu münden.

Mithilfe aussagekräftiger Daten über die bundesweite Anzahl von an Diabetes erkrankten Personen, können in einem längerfristigen Zeitraum auch exakte Voraussagen über die epidemiologische Verbreitung von Diabetes gemacht werden. Der Umstand, dass die Dunkelziffer der Diabeteskranken in Österreich bis vor einigen Jahren wagen Schätzungen entsprachen, sollte ein Warnsignal sein. Wie soll eine Krankheit behandelt werden, deren Existenz im Dunkeln liegt?

Projektionen in das Jahr 2030 haben ganz eindeutig den Wert der Primärprävention hervorzuheben. Die Rahmen-Gesundheitsziele (und selbstverständlich das beharrliche Verfolgen dieser Ziele) sind ein erster Schritt, die Idee von „Health in All Policies“ der konsequente nächste.33

Gesammeltes Fußnotenverzeichnis

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Verfasst von - 11. Oktober 2012 in Standard

 

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